ASAT en ALAT zijn twee transaminasen die systematisch worden gemeten in een leverfunctieonderzoek, maar hun interpretatie beperkt zich niet tot het controleren of de waarde de bovenste limiet van het laboratorium overschrijdt. De weefsellokalisatie van elk enzym, de metabolische context van de patiënt en de gehanteerde drempels veranderen de interpretatie van de resultaten radicaal.
Laboratoriumdrempels en klinische drempels: een onderschat verschil voor ALAT
De meeste laboratoria stellen de bovenste limiet van ALAT vast tussen 35 en 55 U/L, afhankelijk van de gebruikte techniek. Deze statistische drempels, berekend op basis van heterogene referentiegroepen, weerspiegelen niet noodzakelijkerwijs een gezonde lever.
Sinds 2023 raadt de Nara-verklaring van de Japan Society of Hepatology aan om te overwegen dat een ALAT hoger dan 30 U/L al een onderzoek rechtvaardigt, vooral bij patiënten met een metabool profiel (diabetes, obesitas, metabool syndroom). Deze drempel, ver onder de normen die door de meeste Franse laboratoria worden weergegeven, is bedoeld om een beginnende metabole leververvetting eerder op te sporen.
In de praktijk geruststellen huisartsen patiënten wiens ALAT zich bevindt op 40 of 45 U/L omdat het resultaat binnen het “normale” bereik van het verslag valt. Dit is precies de valkuil: een resultaat binnen de normen van het laboratorium sluit leveraandoeningen niet uit als de klinische context dat vereist.
Het verkennen van de verschillen tussen asat en alat in een bloedonderzoek helpt beter te begrijpen waarom deze twee enzymen niet op dezelfde manier reageren, afhankelijk van het aangetaste orgaan.
Weefselspecifiteit van ALAT en ASAT: waarom de ASAT/ALAT-verhouding de diagnose beïnvloedt
ALAT is voornamelijk cytosolisch en geconcentreerd in de hepatocyten. Een geïsoleerde verhoging wijst vrijwel altijd op een hepatocellulaire schade: leververvetting, acute virale hepatitis, directe medicijn toxiciteit.
ASAT daarentegen, is verspreid in de lever maar ook in het myocard, de skeletspieren, de nieren en de rode bloedcellen. Een deel van de hepatische ASAT is mitochondriaal, wat een directe implicatie heeft: wanneer de cellulaire necrose diep is (mitochondriale schade), stijgt ASAT meer dan ALAT.
De ASAT/ALAT-verhouding als sorteerinstrument
De ASAT/ALAT-verhouding (ook wel de De Ritis-verhouding genoemd) biedt een snelle etiologische richting:
- Verhouding lager dan 1: ALAT domineert, wat wijst op metabole leververvetting, chronische virale hepatitis of beginnende levertoxiciteit. Dit is het meest voorkomende profiel in de huisartsenpraktijk.
- Verhouding hoger dan 1: ASAT overheerst, wat wijst op alcoholische hepatitis, gevestigde cirrose of spierbeschadiging (rhabdomyolyse, intense inspanning, myopathie).
- Verhouding hoger dan 2 met verhoogde gamma-GT: zeer suggestieve combinatie van chronisch alcoholgebruik met gevorderde leverbeschadiging.
Deze verhouding verliest zijn waarde bij een massale verhoging van beide enzymen (meer dan tien keer de normale waarde), een situatie waarin een ernstige acute hepatitis, leverischemie of paracetamol toxiciteit wordt vermoed.
Normale transaminasen en metabole leververvetting: de klinische vals-negatief
Een van de meest gedocumenteerde valkuilen van de afgelopen jaren betreft metabole leververvetting (voorheen NAFLD, nu MASLD). Normale laboratoriumtransaminasen sluiten een significante leverfibrose niet uit.
Specialistische aanbevelingen benadrukken dat een diabetische of obese patiënt met ogenschijnlijk normale ALAT en ASAT toch een evaluatie van de fibrose moet ondergaan. Twee berekende scores worden bijzonder vaak in eerste instantie gebruikt:
- De FIB-4 score, die leeftijd, ASAT, ALAT en het aantal bloedplaatjes combineert om het risico op gevorderde fibrose te schatten.
- De NAFLD Fibrosis Score, die daarnaast de body mass index, de bloedsuikerspiegel en het albumine integreert.
- Bij een intermediaire of hoge score wordt leverelastometrie (FibroScan) aanbevolen om de fibrose te bevestigen of uit te sluiten.
We raden aan om nooit “normale” transaminasen als enige argument te gebruiken om een patiënt met een metabool risico gerust te stellen. De geïsoleerde bepaling van transaminasen is niet ontworpen om fibrose op te sporen, en de uitsluitingswaarde in deze context is laag.
Verhoogde ASAT zonder leverbeschadiging: de extra-hepatische oorzaken die niet over het hoofd mogen worden gezien
Een geïsoleerde verhoging van ASAT met een normale of licht verhoogde ALAT moet vooral niet-hepatische oorzaken oproepen voordat een uitgebreid leveronderzoek wordt uitgevoerd.
De meest voorkomende oorzaak in de dagelijkse praktijk is intense lichamelijke activiteit. Een krachttraining of een langdurige uithoudingsinspanning kan ASAT gedurende 24 tot 72 uur verhogen. De bepaling van CPK (creatine fosfokinase) helpt om te beslissen: als de CPK proportioneel verhoogd zijn, is de spierlijke oorsprong vrijwel zeker.
Hemolyse is een andere klassieke val. Aangezien ASAT aanwezig is in de rode bloedcellen, verstoort elke hemolyse (in vivo of zelfs in vitro, gerelateerd aan een moeilijke afname) het resultaat naar boven. Het controleren van haptoglobine en vrije bilirubine helpt deze hypothese uit te sluiten.
Myocardiale aandoeningen (hartinfarct, myocarditis) verhogen ook ASAT, hoewel troponine ASAT als hartmarker grotendeels heeft vervangen. Bij een onverklaarbaar verhoogde ASAT bij een patiënt zonder leverrisicofactoren blijft de bepaling van troponine relevant.
Geneesmiddelen en geïsoleerde ASAT
Bepaalde statines, sommige anti-epileptica en macroliden kunnen een gematigde verhoging van ASAT veroorzaken door subklinische spierschade, zonder leverbeschadiging. Ook hier is de bepaling van CPK onderscheidend.
De interpretatie van een bloedonderzoek met ASAT en ALAT beperkt zich niet tot het vergelijken van twee cijfers met referentiewaarden. De weefseldistributie van elk enzym, de De Ritis-verhouding, de metabolische context van de patiënt en de fibrosescores transformeren twee eenvoudige bepalingen in een echt diagnostisch sorteerinstrument, mits ze samen en niet afzonderlijk worden geïnterpreteerd.
